Make your own free website on Tripod.com
Nuestras Aportaciones

  "Si se conoce al enemigo y a sí mismo, no hay que temer por el resultado de cien batallas" Sun Tzu

 

"Clásicamente la evaluación básica del ovario.... Gema - 20/05/2001 22:24

 

se basa en una tríada diagnóstica consistente en:

1- Gráfico de temperatura basal: Es un método retrospectivo de diagnóstico de ovulación, sencillo y fácil de implementar, pero de baja sensibilidad y especificidad ya que un porcentaje de pacientes a pesar de tener temperaturas bifásicas no habrá ovulado y viceversa.

2- Determinación de progesterona plasmática: días 22 a 24 del ciclo o + 8 a partir del ascenso térmico de la curva de temperatura basal.Una progesterona mayor a 10 ng/ ml en un día 22 del ciclo identifica la normalidad.

3- Biopsia lineal de endometrio en día 24 a 26 del ciclo para efectuar el fechado endometrial . Para este estudio actualmente se dispone de curetas de plástico modernas que actúan por aspiración, disminuyendo las molestias de la paciente (catéter de Cornier o similares).

Otras prácticas complementarias son: El monitoreo ecográfico del ciclo, el colpocitograma seriado, la medición de LH urinaria y plasmática en fecha preovulatoria.

Estos estudios se destinan a inferir si existe ovulación. Este diagnóstico es ambiguo ya que todos ellos son métodos indirectos de diagnóstico.

Por otra parte, toda mujer que tiene menstruaciones regulares cada 25 a 35 días es, en principio, ovuladora. Partiendo de esta premisa, se puede cuestionar la necesidad de confirmar esta situación, ya que basta con que una mujer menstrúe todos los meses para poder asegurar que ovula con similar certeza diagnóstica que las pruebas señaladas.

Por lo tanto, si la paciente es normo reglada el enfoque del factor ovárico se puede dirigir directamente a la detección de las disfunciones ovulatorias. Mientras que si la paciente presenta alteraciones del ciclo menstrual ( oligomenorrea, amenorrea, etc.) seguramente es anovuladora y el protocolo se orientará a investigar la etiología de la anovulación.

I.- Diagnóstico de disfunciones ovulatorias:

En presencia de ciclos menstruales regulares, tres son las entidades que deben preocuparnos: el fallo ovárico oculto, el síndrome del folículo luteinizado y no roto (LUF) y la fase lútea inadecuada.

a) Falla ovárica oculta: Este cuadro fue descrito en 1986 por Cameron, quien identificó un grupo de pacientes con insuficiente dotación folicular ovárica en presencia de ciclos menstruales. Esta situación se caracteriza por la presencia de niveles séricos de FSH anormalmente elevados en condiciones basales ( día 3 del ciclo)y en general es más frecuente cuanto mayor es la edad de la paciente.

Se acepta que valores de FSH basal mayor a 20 mUI/ml indican mal pronóstico.

Sin embargo hay un grupo de pacientes que si bien pueden presentar FSH ligeramente elevada, o incluso normal, tienen un mal pronóstico reproductivo. Para poner en evidencia estas situaciones se idearon algunas pruebas diagnósticas:

· Test de clomifeno: Consiste en estimular a la paciente con 100 mg/día de citrato de clomifeno (Serofene , Genozym ) durante los días 5 a 9 del ciclo y evaluar la respuesta hipofisiaria, dosando el día 3 y 10 FSH y estradiol. Es un evaluador sencillo y más completo que la FSH basal aislada. Las pacientes que mantienen la FSH elevada en el día 10 son de peor pronóstico que las que sólo presentan el valor elevado el día 3.

· Otra determinación muy útil es el estradiol basal (día 3 del ciclo). Las mujeres con falla ovárica oculta se caracterizan por presentar foliculogénesis más precoces que pueden hacer que en un día 3 del ciclo los niveles plasmáticos de estradiol sean superiores a los esperados. Esto puede actuar inhibiendo la secreción de FSH y así enmascarar el cuadro bioquímico. Un estradiol basal mayor a 80 pg/ml se asocia a mal pronóstico de embarazo.

· Fanchin y col. idearon otro test predictor de reserva folicular ovárica: el test EFORT , que consiste en la medición de FSH y estradiol basales el día 3 del ciclo; seguidos de la administración de 300 UI intramusculares de FSH pura (Metrodine); dosando el día 4 nuevamente FSH y estradiol. El test normal muestra el día 4 un incremento del estradiol mayor a 30 pg/ml con respecto al día anterior y un descenso de la FSH.

b) Folículo luteinizado y no roto (LUF): Es un síndrome que se ha asociado con mayor frecuencia a la endometriosis y a la esterilidad sin causa aparente (E.S.C.A.).Es poco frecuente y difícil de diagnosticar.Se ha establecido que el LUF se puede presentar en un 5 de los ciclos espontáneos; y que solamente en un 9 de esas pacientes se va a repetir en un segundo ciclo. Es decir que difícilmente podamos encontrar una paciente que presente un LUF que pueda justificar su esterilidad.

El monitoreo ecográfico del ciclo ha sido el método propuesto para diagnosticar la presencia o ausencia de ruptura folicular, pero es muy discutida la postura de someter a todas las pacientes a un seguimiento ecográfico para descartar la posibilidad de que tengan un LUF .

c) Fase lútea inadecuada (FLI): Esta situación se debe a una producción inadecuada de progesterona, posiblemente consecuencia de una foliculogénesis anormal. Un nivel adecuado de progesterona es fundamental para transformar el endometrio en secretor y posibilitar la implantación. En líneas generales se acepta que valores de progesterona plasmática superiores a 10 -15 mg/ml un día 22-24 del ciclo son indicativos de una fase lútea adecuada. Valores menores a 10 sugieren una fase lútea inadecuada; y si son inferiores a 3 mg/ml se trata de un ciclo anovulatorio.

El valor de la biopsia lineal de endometrio es motivo de polémica. Si bien tradicionalmente se ha utilizado el fechado endometrial para determinar la insuficiencia del cuerpo lúteo, Balasch y col. demostraron que pacientes con dos y aún 3 biopsias patológicas pueden presentar una historia reproductiva completamente normal.

En síntesis: La evaluación de una paciente normoreglada puede incluir:

-FSH, LH y ESTRADIOL en fase folicular temprana ( día 3 a 5 del ciclo)

-PROGESTERONA día 22-24 del ciclo.

-Biopsia de endometrio, test de clomifeno, prolactina, etc; de acuerdo a orientación diagnóstica.


II.- Diagnóstico etiológico de anovulación:

Si la paciente presenta oligomenorrea o amenorrea los estudios se orientarán según la sospecha clínica (Ej: signos de androgenismo, hipotiroidismo,etc.) y abarcan :

FSH, LH y estradiol basales (día 3 del ciclo)

PROLACTINA día 3 del ciclo.

ANDROGENOS OVARICOS ( testosterona, androstenediona)

ANDROGENOS SUPRARRENALES (S-DHEA , DHEA,17 ALFA OH progesterona)

EJE TIROIDEO ( T3,T4,TSH, TSH ultrasensible, test de TRH midiendo TSH a los 0 y 20´, anticuerpos anti-fracción microsomal y anti-tiroglobulina).

Otros: TAC de silla turca, Rx cráneo, ecografía ginecológica, etc. Cariotipo en caso de amenorrea primaria.

Se debe tener en cuenta la clasificación de la OMS a fin de encasillar al cuadro en alguno de los siguientes grupos:

 

Tipo I:

Disfunción o insuficiencia hipotálamo- hipofisaria.

FSH: normal o disminuida

LH: normal o disminuida

E2:: normal

CICLOS: regulares o amenorrea con prueba de progesterona negativa.

PRL: normal o disminuida.


Tipo II:

Poliquistosis ovárica

FSH: normal

LH: aumentada (> que la FSH)

E2:: normal

CICLOS: oligomenorrea o amenorrea con prueba de progesterona positiva.

PRL: normal o levemente aumentada

 

Tipo III:

Falla ovárica

FSH: elevada (> de 40 mu/ml)

LH: aumentada ( pero que la FSH)

E2:: disminuido

CICLOS: oligomenorrea o amenorrea con prueba de progesterona negativa

PRL: normal

 

Tipo IV:

Anovulación con patología asociada:

Hiperprolactinemia tumoral o no tumoral.

Hipotiroidismo




 

Mensaje extraído del tablero "Nuestras Aportaciones".

Envíanos tus artículos, tus sugerencias, o comentarios.