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Nuestras Aportaciones

  "Si se conoce al enemigo y a sí mismo, no hay que temer por el resultado de cien batallas" Sun Tzu

 

HORMONAS Y OVULACION

Entre los factores más importantes que tienen una relación directa con los resultados de los tratamientos de fertilidad está la edad de la mujer y su relación con el envejecimiento ovárico, el cual en la mayoría de los casos se presenta por una disminución del pool de folículos ováricos, disminución de los niveles de inhibina y elevación de los niveles de la hormona estimulante de los folículos (FSH), con la consecuente elevación de los niveles basales de estradiol. Esto produce la aparición de picos prematuros de hormona luteinizante (LH) y ovulación, o en otros casos a luteinización temprana. Es aquí cuando se observa una tasa de crecimiento folicular acelerado que lleva a un acortamiento de la fase folicular y del ciclo menstrual. Los ovarios de éstas mujeres con una reserva disminuida tienen pocos folículos y estos están en un medio hipóxico, con pocas células de la granulosa, y una función disminuida en cuanto a producción de esteroides y glucoproteinas, presentan disminución de la mitosis y aumento de la apoptosis. De otro lado se encuentra una disminución de la calidad ovocitaria con aumento de las anormalidades genéticas en sus embriones, independientemente de los niveles de FSH lo que se refleja en un mayor número de fallos en la implantación y un aumento en la tasa de abortos.

Tan importante es la edad como la evaluación de la reserva funcional ovárica, que se hace determinando los niveles basales de FSH en la fase folicular temprana, días 2-5 del ciclo, lo que permite determinar las dosis de inicio de los medicamentos y tratar de predecir la respuesta al mismo. Está demostrado que niveles de FSH mayores de 15 mUI/ml están asociados con una mala respuesta a la estimulación ovárica y una tasa muy baja de gestación En algunas mujeres mayores, la maduración folicular es más rápida, presentando una disminución de los niveles de FSH en el día 3-4; en éstos casos se debe correlacionar con los niveles basales de estradiol, los cuales no deben ser mayores de 50 pgr/ml, y nos ayudan a identificar aquellas pacientes que a pesar de tener niveles normales de FSH responden mal a la estimulación ovárica. Además de la pobre respuesta a la inducción de la ovulación, está demostrado que los niveles elevados de FSH están asociados, aún en mujeres menores de 40 años a una tasa mayor de anormalidades cromosómicas lo que hace a la FSH un marcador en el proceso ovárico de pérdida de la reserva ovocitaria asociado a una tasa de embarazos muy baja.

Cuando existe la sospecha de una falla ovárica oculta y la paciente refiere el antecedente de lesiones como endometriomas o cirugía ovárica es conveniente realizar el test de clomifeno el cual consiste en la administración de 100 mg diarios de citrato de clomifeno del quinto al noveno día del ciclo menstrual, midiendo previamente los niveles basales de FSH y en el día 11 del ciclo. Cuando se suman estos valores y se encuentran elevados(mayores de 26 mUI/ml) se confirma la falla ovárica; se puede correlacionar también con los niveles de estradiol basal y en día 11 los que al sumarlos son más bajos que los de las pacientes normales. Una posible explicación de la respuesta de la FSH al clomifeno podría ser el bajo nivel de inhibina secretado por los folículos ováricos que ya tienen una alteración funcional.

Cuando la determinación de los niveles basales de LH (día 3) es menor de 3 mUI/ml, esta asociada a una mala respuesta a la inducción de ovulación, y si el cociente FSH/LH es mayor de 3, se relaciona con un aumento de cancelaciones de ciclos de Fecundación In Vitro(FIV) (Otro test dinámico como el del Acetato de Leuprolide o el EFORT no aportan más que la determinación de los niveles basales de FSH y Estradiol.

 

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